항혈소판제 및 항응고제의 임상 용도

■ 항혈소판제 및 항응고제의 임상 용도

 

● 혈액 응고 많아지면, 혈전증 생기고, 혈관을 막는다.

 

혈액은 혈관 안에서는 액체인데, 밖으로 나오면 응고(coagulation)된다. 혈소판이 작용하면서 단백질과 혈구가 엉겨 붙는다. 덕분에 상처를 입으면, 혈액 딱지(crust)가 생겨서 지혈된다. 반면, 혈관 안에서는 피를 응고시키려는 물질과 방지하려는 물질이 평형을 이뤄서 응고되지 않는다. 혈관 내벽에 미세한 틈새가 생겨도 혈소판이 출혈을 막는 응고 역할을 해서 혈액 순환을 제대로 원활히 하도록 한다.

 

그런데, 혈관 내벽이 손상되어서 매끄럽지 못하거나, 혈류 속도가 느려졌거나, 혈액 점도가 높아지면, 응고 작용이 많아진다. 여러 물질들이 덩어리져 피떡 즉, ‘혈전’(Thrombus)이 된다. 이처럼 혈관 안 혈액이 비정상적으로 응고된 덩어리 상태를 ‘혈전증’(Thrombosis)이라고 부르고, 그 혈전이 다른 곳으로 이동해서 혈관을 막으면, ‘색전증’(Embolism)이라고 부른다.

 

혈전이 동맥을 막으면, 주변 조직이 심각하게 손상된다. 심장에서 뿜어 나온 영양분을 공급받지 못해서 심근경색증. 협심증. 뇌경색 등을 일으킨다. 노폐물 혈액을 수거해서 심장으로 되돌아가는 정맥에서는 혈류가 느려져서 혈전이 생기기 쉽다. 다리 쪽을 막으면, 붓고 아프다. 또한, 정맥을 떠돌던 혈전이 심장을 거쳐 폐로 가다가 폐동맥을 막으면, 폐색전증(pulmonary embolism)으로 심한 호흡 곤란을 겪을 수 있다.

 

● 항소판제(antiplatelet) 보다 항응고제(anticoagulant)가 더 강력

 

혈전이 생기지 않게 막아주는 ‘항혈전제’(antithrombotic drug)는 두 가지이다. ‘항혈소판제’와 ‘항응고제’ 등이다. 항혈소판제(antiplatelet drug)는 혈액 내 혈소판의 응집하려는 기능을 낮춘다. 항응고제(anticoagulant drug)는 혈액을 응고시키는 물질들의 수를 줄이고, 그것의 작용을 막아내서 응고를 지연시킨다. 혈액을 묽게 만든다. 응고가 잘 안 되기 때문에 출혈이 생겨도 지혈이 더디다. 어디에 어떤 혈전이 생겼는지에 따라 항혈소판제 또는 항응고제를 쓴다.

 

★ 항혈소판제(antiplatelet drug)는 주로 협심증처럼 심장 관상 동맥에 문제가 생겼거나 뇌혈관 질환, 말초 동맥 질환, 정맥 혈전증에 쓰인다. 대표약은 아스피린(Salicylate), 클로피도그렐(Clopidogrel), 티카그렐러(Ticagrelor), 실로스타졸(Cilostazol) 등이다.

 

★ 항응고제(anticoagulant drug)는 혈액이 뭉쳐지지 않게 막는 역할을 하며, 항혈소판제 보다 항응고제가 강력하다. 좀 더 강력한 항응고제는 심장 판막 질환이 있거나, 심한 부정맥으로 혈전이 생겼다가 뇌로 가서 뇌졸중을 일으킬 위험이 큰 환자 등에게 먹는 약으로 처방한다. 특히, 부정맥 중에서도 심방 세동 환자에게 항응고제가 효과적이다. 좁아진 혈관을 넓히는 풍선 확장술을 하거나, 치료가 급한 뇌경색 등에는 항응고제를 주사한다.

 

● 경구약 와파린(warfarin), 채소 섭취 제한 때문에 불편하다.

 

항응고(anticoagulant) 주사제는 헤파린(heparin) 계열이다. 먹는 경구약으로는 쿠마딘(warfarin)이 대표적이었으나, 최근에는 새로운 항응고제라는 뜻의 노악(New Oral AntiCoagulant) 계열이 이를 대체하고 있다. 와파린(warfarin) 복용시 불편함을 개선했기 때문이다.

 

와파린(warfarin) 성분은 비타민K의 작용을 억제해서 혈액 응고 물질을 감소시키는 약이다. 비타민K는 혈액을 응고시키는 물질을 만든다. 이 때문에 와파린을 먹는 환자들은 비타민K가 많이 함유된 양배추 등 채소를 먹는데 제한이 많았다. 또한, 혈중 약물농도를 확인하기 위해 주기적으로 피검사를 받아야 하는 불편도 컸다. 약물 반응도 느리다.

 

● 새로운 응고인자 억제제, 노악(NOAC) 복제약 급증

 

노악(NOAC)계 약물은 혈액 응고 단계의 인자를 선택적으로 저해하는 작용으로 혈전 생성을 막는다. 비타민K와 관련 없다는 뜻에서 ‘비-비타민K 길항제’라고도 불린다. 어떤 약이 더 안전하고 뛰어난지에 관한 연구 결과가 숱하게 쏟아지며, 노악(NOAC)계 처방 비중이 증가했다. 와파린과 노악(NOAC)약 비교 자료 등이 처방권을 가진 의사들을 움직였다.

 

제약 업계에 따르면, 2019년 노악(NOAC)계 항응고제의 원외 처방은 바이엘의 자렐토(Rivaroxaban. 응고인자 Xa 억제), 화이자 BMS의 엘리퀴스(Apixaban. 응고인자 Xa 억제), 다이이찌산쿄의 릭시아나(Edoxaban. 응고인자 Xa 억제) 등이 치열한 경쟁을 벌이고 있다.

 

노악(NOAC)계 오리지널 항응고제를 복제한 국내 제네릭도 급격히 늘고 있다. Rivaroxaban 성분으로는 12개 품목의 제네릭이 허가됐다. 2011년 시판된 Apixaban 성분의 경우, 특허가 풀린 2018년부터 삼진제약, 종근당, 유한양행 등에서 84개 품목의 제네릭을 쏟아냈다.

 

● 무조건 노악(NOAC)? 와파린(warfarin) 처방은 왜?

 

노악(NOAC) 효과는 와파린(warfarin)과 비슷하거나 낫다. 부작용 위험성은 가장 위험하다는 뇌출혈의 경우, 더 안전한 것으로 나타났다. 와파린(warfarin)에 비해 우려할만한 약물 상호 작용도 적다. 복용하는 환자 입장에선 와파린 보다 편한 것이 사실이다. 그렇다고 노악(NOAC)이 와파린(warfarin) 보다 무조건 더 좋은 약은 아니다. 노악(NOAC)도 항응고제이기 때문에 출혈 위험이 있다.

 

또한, 노악(NOAC)은 자칫 과량 복용해도 혈액 검사로 농도를 측정할 수 없어 복용법을 제대로 지키지 않는 환자에선 오히려 위험할 수 있다. 연구된 지 10년 정도라 이 약에 대해 모르는 점이 더 있을 수 있다. 반면, 와파린(warfarin)은 60년 넘는 긴 기간 동안 다양한 연구가 많이 되어서 주의점이 세세히 잘 알려졌다는 것이 장점이다. 따라서, 처방받은 복용법만 잘 지키면, 다소 불편해도 안전하게 혈전 예방에 쓸 수 있다.