■ 결핵(結核. Tuberculosis)의 원인.증상.진단.치료

 

■ 잠복 결핵 검사, IGRA 검사의 매우 치명적인 단점

 

1) 과거에 결핵 치료 경험했던 사람은 IGRA (잠복 결핵 검사) 결과가 계속해서 양성 반응으로 나올 수 있다. 왜냐면, IGRA 검사 양성 반응 결과는 결핵 감염 시기를 제대로 반영하지 못하기 때문이다. 양성 결과를 보인다면, 감염의 시기가 1년 전인지, 30-40년 전인지 구분이 불가능하다. 그래서, 양성 결과가 나오면, x선 검사를 추가 시행해서 활동성 여부를 추가 확인해야 한다.

 

2) 면역 능력이 불충분한 5세 이하는 정확하지 않으므로 TST (tuberculin skin test) 검사 한다.

 

3) 면역 생성 반응을 검사하기 때문에 면역 저하 환자. HIV 환자. 노약자는 민감하지 않아서 위음성 결과를 초래할 수 있다.

 

★ IGRA (interferon gamma releasing assay) 검사는 결핵균 특이 항원에 대한 면역 반응으로 환자 T세포에서 방출되는 인터페론 감마 (IFN-γ interferon-Gamma) 농도를 측정하여 결핵 잠복 감염 여부를 판단하는 검사이다. BCG 백신의 영향을 크게 받지 않기 때문에 결과의 정확도가 높은 것이 장점이다. ★ 결핵균에 감염된 환자의 10% 정도만 활동성 결핵 환자 (2주 이상 기침)가 되며, 나머지 90% 정도는 잠복 결핵 감염자로 특별한 증상 없이 살아간다. 이 중 50%는 1-2년 내에 결핵 증상 발병하고, 나머지 50%는 일상 생활 중 면역력이 감소할 때에 주로 발병한다. 잠복 결핵 환자는 치료할 경우에 결핵으로 활성화되는 것을 83% 정도 낮출 수 있다.

 

■ 결핵(結核. Tuberculosis)의 원인.증상.진단.치료

 

● 결핵(結核)의 원인(原因)

 

결핵은 인류 역사상 가장 많은 생명을 앗아간 감염 질환이며, 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)의 침입에 의해 발생하는 감염병이다. 폐로 들어간 결핵균이 증식해 염증 반응을 일으키는 것을 결핵이라고 한다. 결핵균이 폐로 들어왔다고 해서 모두 결핵에 걸리진 않는다. 대부분 자체 면역력에 의해 결핵균이 제거되거나 증식하지 못하도록 억제된다. 다만 체내의 저항력이 약한 사람들은 결핵균 침입에 의해 발병하여 체내에서 지속적으로 증식해 활동성 결핵(active tuberculosis)이 발병한다. 후천 면역으로 억제됐던 결핵균도 체내에 잠복해 있다가 면역력이 떨어지면 다시 활동을 시작하여 활동성 결핵(active tuberculosis)이 될 수 있다. 보통 결핵에 감염 양성 반응이 되면, 10% 정도만 평생에 걸쳐 한번 정도 결핵이 발생한다. 나머지 90%는 결핵균에 감염은 됐지만 발병하지 않은 잠복 결핵 혹은 비활동성 감염(inactive tuberculosis) 상태에 놓인다. 결핵은 결핵 환자가 말을 하거나 기침 또는 재채기를 할 때 공기 중으로 배출된 비말(飛沫) 속의 결핵균이 다른 사람들이 숨을 쉬는 동안 폐로 들어가 전염된다. 주로 사람에서 사람으로 공기를 통하여 전파되며, 환자와 접촉하는 가족 중에 많이 발생한다.

 

● 결핵(結核)의 증상(症狀)

 

기침. 가래의 증상이 2주 이상 지속되면, 반드시 결핵 검사를 해 봐야 한다. 가장 흔한 폐 결핵의 경우, 70-80% 정도가 기침. 객담 등의 증상을 가지고 있기 때문이다. 이러한 증상들은 대부분의 상기도 감염과 같은 호흡기 질환에서도 나타나기 때문에 반드시 폐 결핵 환자에서만 볼 수 있는 특이한 증상은 아니다. 따라서, 결핵으로 인한 증상이 환자 자신이나 의사들에 의해서 심각하게 받아들여지지 않고 흡연이나 만성 폐쇄성 폐 질환 또는 다른 폐 질환의 증상 등으로 취급되어 발견되기가 어려운 문제가 있다. 결핵 중에서 가장 중증인 것은 결핵성 수막염과 급성 속립성 결핵이다. 결핵성 수막염은 주로 소아에게서 많이 발생하고 두통, 구토, 발열, 의식혼탁, 경련, 혼수 상태 등의 증상이 발생합니다. 속립성 결핵은 다량의 결핵균이 혈액 속에 퍼졌을 때 일어나며, 증상은 패혈증과 비슷하다. 결핵균은 매우 천천히 증식하면서 우리 몸의 영양분을 소모시키고, 인체 조직과 장기를 파괴한다. 그렇기 때문에 결핵을 앓고 있는 환자의 상당수는 기운이 없고, 입맛이 없어지며 체중이 감소하는 증상이 나타나기도 한다. 미열이 있거나 잠잘 때 식은땀을 흘리기도 한다. 결핵은 침범된 장기에 따라 증상이 여러 가지로 나타난다. 예를 들어 신장 결핵이면, 혈뇨(hematuria). 배뇨 곤란. 빈뇨 등의 방광염의 증상이 나타나고, 척추 결핵이면 허리에 통증을 느끼고, 결핵성 뇌막염이면 두통. 구토 등의 증상이 나타날 수 있다.

 

● 결핵(結核)의 진단(診斷)

 

결핵의 진단은 흉부 x-선 검사, 객담 도말 검사, 객담 배양 검사, 객담 PCR 검사, 흉부 CT 검사 등을 통해 결핵을 확인하는 것이 중요하다. 밤새 기관지내에 고인 아침 첫 가래에 결핵균이 많이 모여 있으므로 아침에 일어나자마자 깊은 기침을 해서 폐 속 깊숙이 있는 가래를 뱉어 모으는 것이 가장 좋으며, 보통 3일 동안 매일 한번 아침 객담을 모아서 검사를 하게 된다. 결핵은 폐. 신장. 신경. 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 병을 일으킬 수 있지만, 그 중에서도 결핵균이 폐 조직에 감염을 일으키는 폐결핵이 대부분을 차지하기 때문에 일반적으로 사용되는 결핵이라는 말은 폐 결핵을 가리키는 말로 사용되기도 한다.

 

IGRA(Interferon gamma release assay)는 잠복 결핵의 진단에 많이 쓰인다. 결핵균에 노출될 경우, 우리 몸의 T림프구는 인터페론 감마(interferon gamma)를 방출하게 된다. 따라서, 혈액 중의 인터페론 감마의 양을 측정하면, 결핵균에 노출되었는지 알아볼 수 있다. 비슷한 목적으로 사용되는 TST(Tuberculin skin tests)는 과거 BCG 예방 접종력이 있을 경우에 위양성이 많이 나타날 수 있기 때문에 IGRA(Interferon gamma release assay)가 더 정확하다.

 

● 결핵(結核)의 치료(治療)

 

항결핵제(Anti-tuberculosis agents)를 사용하는데, 이 중 치료 효과가 좋고 부작용이 적어 초기 치료에 사용하는 약을 1차 약제(Primary agents)라고 하며, 그보다 효능은 약하지만 부작용이 적어서 1차 약제의 부작용이 발견될 때에만 사용하는 약을 2차 약제(Secondary agents)라고 한다. 1차적 치료(Primary agents)는 살균 작용(Bactricidal)하는 Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide 등이 있고, 정균 작용(Bacteriostatic)하는 Ethambutol 등이 있다. 2차 약제(Secondary agents)는 정균 작용(Bacteriostatic)하는 Cycloserine, PAS(Para-AminoSalicylic acid hydrazide), Prothionamide 등이 있다.

 

대부분의 경우에 1차 약제는 Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol을 복용하게 되며, 하루에 한번, 아침 식사 1시간 내지 30분전에 복용하는 것이 원칙이다. 6개월에서 9개월간의 표준 치료를 모두 마친 시점에서 객담 도말 검사에서 결핵균이 검출되지 않고, 9개월 이후에도 한 번 이상 객담 도말 검사에서 결핵균이 검출되지 않으면 완치 판정을 받고 결핵 치료를 종료하게 된다. 과거에 비해 결핵 치료에 외과적 방법이 필요한 경우는 급속히 감소하고 있으나, 아직도 많은 환자들이 외과적 치료를 필요로 하고 있다. 두개 이상의 약제로 5-6개월 이상 적절한 약물 치료를 시행하였음에도 객담 배양에서 결핵균이 나오는 경우 혹은 약물 치료에 내성이 강한 결핵균에 의한 폐 질환 또는 종양성 병변으로 나타나서 암과의 감별이 어려울 경우, 외과적 수술을 고려한다.

 

● 결핵(結核)의 전염과 격리(isolation)

 

결핵 치료가 일단 시작되면, 객담내 결핵균수는 급격히 감소하여 치료 시작 후, 대개 2주일쯤이면 전염성이 소실된다. 따라서, 치료를 시작한 후, 2주까지는 격리시킬 필요가 있다.

 

● 결핵(結核) 치료의 합병증

 

약제 부작용으로는 Pyrazinamide에 의한 간장 장애. 관절통. 통풍 유발. 피부 발진. 발열 등을 유발하고, Rifampicin은 소변, 눈물 및 땀 등의 분비물을 적황색으로 변하게 하며, soft 콘택트렌즈를 착용하는 분은 렌즈가 착색될 수 있으므로 조심해야 한다. 또한 간장 장애. 혈소판 감소로 인해 출혈이 발생하거나 멍이 쉽게 생길 수 있다. Ethambutol은 시력 장애나 말초 신경염 등을 유발하고, Cycloserine는 경련, 정신 이상 등을 유발할 수 있다. Streptomycin. Kanamycin에 의한 청력 장애와 평형 감각 장애, Ethionamide에 의한 위장 장애 등이 나타날 수 있다. 부작용은 많이 나타나지는 않으나 치료 중에 부작용이 나타나면 투약을 중단하지 말고 다른 약으로 바꾸어 사용해야 한다.

 

● 결핵(結核) 치료의 주의 사항

 

약물 복용 조기 중단과 불규칙한 치료가 결핵 치료 실패의 가장 큰 원인이다. 따라서 약제의 복용은 철저하게 의사의 지시에 따르셔야 하며, 약물 복용시 문제가 발생하였을 때는 환자 자신의 임의의 결정보다는 즉시 병원을 방문하여 의사와 상의해야 한다. 환자 임의의 투약 중지 및 변경은 결핵균이 약에 듣지 않도록 내성을 키워주는 결과가 초래되어 약을 복용하지 않는 것 보다 더 나쁜 영향을 미친다. 환자는 가능하면 본인이 복용하는 약의 이름을 알고 있는 것이 필요하다. 치료 약제는 개별 약제에 대한 내성이 생기는 것을 방지하기 위하여 여러 가지 약제를 동시에 사용하는 병합 화학 요법을 채택하는 것을 원칙이다.

 

● 투버쿨린 반응 검사 [Tuberculin Skin Test (TST), Mantoux test, PPD test. 피부 과민 반응 검사]

 

결핵균 배양액으로부터 정제한 투버클린(tuberculin) (purified protein derivative) 5 unit를 0.1mm 준비하여 전박 내측에 피내 주사하고, 48-72 시간 후에 경결(induration)이 있는지 확인한다. 결핵균에 감작된 T 림프구에 의한 과민 반응이 발생하는지 확인하는 Mantoux technique 검사이다. 결핵 감염률을 파악하고, 결핵 예방 치료 대상자를 선정하는데 참고 자료로 이용된다. 과거에 앓았던 병력이 있는 사람, 과거에 BCG 백신 예방 접종을 받은 사람, 현재 앓고 있는 사람 등에서 양성 반응이 나타날 수 있다. 결국, 민감도와 특이도가 낮기 때문에 결핵 감염 유무를 정확히 판정하지 못한다. 그래서, 결핵 감염 여부를 밝히는 검사이지, 활동성 결핵 환자를 진단하는 검사법은 아니다. 결핵 감염 후 2-10주 후에 Tuberculin test 양성 반응이 나타난다. 비결핵 마이코박테리아 감염, BCG 접종은 위양성을 일으킬 수 있다. 반대로 면역이 억제되어 있는 상태나, 중증의 결핵 (속립성 결핵)은 위음성의 원인이 된다. 우리나라에서는 예방 치료 대상자는 결핵 환자와 접촉한 6세 미만의 어린이로 국한한다. ★ 접종 반흔이 있는 경우는 10mm, ★ 접종 반흔이 없는 경우는 5mm 이상을 양성으로 판정하고 있다. ★ 결핵 감염후, 3주-3개월 후에 투버쿨린 양성(positive)이 나타난다. ★ 결핵 감염이 없는 정상(normal) 상태는 투버쿨린 결핵 반응이 음성(negative)이다.

 

● BCG 예방 접종 : BCG는 생후 4주 이내에 맞추는 것이 원칙이다. 4주가 지나서가 아니고, 4주 이내이다. 집안에 결핵 환자가 있으면, 가능하면 빨리 접종하는 것이 좋다. BCG 접종을 하지 않은 아이가 결핵에 걸리면, 중증 결핵에 걸려서 비참해지기 때문이다. 특히, 결핵성 뇌막염, 결핵성 신장염에 잘 걸린다. 4주가 지난 경우라면, 가능하면 빨리 맞아야 한다. 간염 접종과 접종 날짜가 겹치면, 접종할 수 있는 빠른 날짜를 선택해서 접종한다. BCG를 접종하고 나서 한 달이 지나면, 주사를 맞은 부위가 곪고, 흉터가 남기도 하며, 임파선이 붓기도 한다. 하지만, 부작용을 각오하고 맞는 것이 이익이 된다. 접종후 흉터가 생길 수 있는데, 놀랍게도 이것은 이상 반응이 아니고, 정상 반응이다. ★ 현재, 초등학교에서 BCG 추가 접종은 시행하지 않고 있다. ★ BCG 접종한 후 3개월이 지나서 투버쿨린 결핵 반응이 음성이면, 다시 접종을 하는 것이 좋다. 청소년 및 성인이 된 후, 투버쿨린 결핵 반응이 음성이면, 정상이다. ★ 사우디아라비아의 연구 결과에 의하면, 신생아 시기에 BCG 접종한 후, 폐결핵, 결핵성 수막염 및 파종성 결핵에 대한 예방 효과는 15세 미만 소아에서는 82%, 15-24세에서는 67%, 25-34세에서 20%였다. ★ BCG 접종은 첫째, 결핵균 감염을 예방하는 차원도 있고, 둘째, 결핵 감염시에 나타나는 치명적인 결핵 증상을 예방하는 것에 중점을 둔다. BCG 접종은 결핵 감염 빈도를 크게 줄이지는 못하고, 결핵 전파를 크게 감소시키지는 못하지만, 결핵균 감염이 발생했을 때에 치명적인 피해를 예방하는 것에 더 큰 목적을 둔다.

 

● 한국의 결핵 감염율(感染率)은 1965년 64.2%에서 1990년 44.4%로 줄어 2012년에는 30%대에 육박하고 있다. 감염율은 세균이 사람의 몸안에 침입한 비율을 말하는데, 한국 인구 10명 중 3명 가량이 한번쯤 결핵균에 감염되었다는 말이다. 미국의 결핵 감염율은 0.004%, 일본의 결핵 감염율은 0.02%이다. 선진국과 한국은 이미 비교 수준이 다르다. 그래서, 결핵은 후진국병이다. 뿐만아니라, 한국에서 그동안 감소하던 결핵이 최근 다시 증가 추세로 돌아 섰는데, 그 이유는 과로. 무리한 다이어트. 영양 불균형. 고령화 등으로 사람들의 면역력이 약해졌기 때문이다. 결핵에 걸리면, 기침. 객담. 미열. 식은 땀. 체중 감소. 피로 등 다양한 증상이 나타난다. 혹은 아무런 증상이 없을 수도 있다. 다른 호흡기 질환과 증상이 비슷한 탓에 결핵에 걸려 기침을 해도 대부분 감기약을 먹고 만다. 만약 감기 증상이 2주 이상 지속되거나 체중이 줄고 잘 때 식은 땀을 흘린다면, 결핵을 의심하고 의사의 진료를 받아본다. 결핵은 무엇보다 조기 발견과 1차 치료가 중요하다. 특히 결핵약은 최소한 6개월은 꾸준히 복용해야 한다. 결핵약을 복용하다 조기 중단하면 기존 약에 내성이 발생해 치료에 실패할 위험이 높아진다. 1-2개월 복용 후 증상이 보전됐다고 해서 환자 임의대로 약을 중단해서도 안 된다.

 

★ 2012년 한국에서 결핵 환자가 4만명(39,545) 발생했고, 그중 슈퍼 결핵은 229명 발생했다. 슈퍼 결핵은 광범위 약제에 대해 내성을 보여 치료가 안 되는 결핵을 말한다. 결핵 치료제인 이소니아지드(isoniazid)와 리팜피신(rifampicin)을 포함해 2개 이상 약제에 내성인‘다제 내성 결핵은 1,212명이고, 이들 두 약물뿐만 아니라 퀴놀론(quinolone)계 약제에도 내성을 보이는 슈퍼 결핵(광범위 다제 내성 결핵) 환자는 229명인 것이다. 인구 10만명당 신규환자 발생률은 78.5명으로 OECD(경제 협력 개발 기구) 회원국 중 최악이며, 결핵 발생률 및 사망률이 가장 높다. 70대가 16.9%로 가장 많지만 사회 활동을 활발히 하는 50대(15.9%), 40대(14.4%), 20대(13.3%)도 상당한 비중을 차지했다. 2012년 외국인 결핵 환자는 1,510명이다. 결핵 예방을 위해 평소 충분한 영양을 섭취하고 과로와 스트레스를 피하는 등 건강 관리가 중요하다. 특히 2주 이상 기침이 계속되면 인근 병원이나 보건소에서 결핵 검진을 받고, 기침을 할 때는 옷 소매나 휴지 등으로 입을 가리고 기침하는 기침 에티켓(etiquette)이 필요하다.

 

★ 2013년 08월 국내 연구진는 광범위 다제 내성 결핵을 효과적으로 사멸시키는 혁신 신약 후보 물질(Q203)을 개발했다. Q203은 실제 동물 효능 실험 뿐 아니라 광범위 다제 내성 결핵 환자로부터 분리된 균주를 활용한 실험에서도 매우 탁월한 치료 효능을 나타냈으며, 독성 실험에서도 안전성이 입증되었다. 향후 신약으로 출시되면, 그간 기존 치료제의 한계로 고통 받던 내성 결핵 환자들의 삶의 질 개선 및 결핵의 조기 퇴치에 기여 할 수 있을 것으로 기대된다. 한국 파스퇴르 연구소가 개발한 Q203은 2010년 (주)큐리언트(qurient)에 기술 이전 후, 신약 개발 사업단 지원 과제로 선정되어 임상 시험 진입을 목표로 현재 개발이 진행 중이다. 지난 40년간 단 1건의 치료제만이 미국 FDA의 승인을 받았을 정도로 결핵 신약 개발 연구는 그동안 정체되어 있었다. [글: 진단검사의학과 전문의. 최병문]