이대목동병원 신생아 사망, 주사제 오염 탓

이대목동병원 신생아 사망, 주사제 오염 탓

 

★ 세균 감염(bacterial infection) 질환, 특히 편도염(tonsillitis). 농양(abscess), 봉와직염(cellulitis), 폐염. 신우신염 등등을 앓는 환자들은 지방(fat). 지질(lipid)이 많은 닭고기. 돼지고기. 쇠고기 음식을 먹으면, 안 된다. 왜냐면, 세균(bacteria)은 지방(fat). 지질(lipid)이 많은 상태에서 빨리 증식하기 때문이다. 세균이 빨리 증식하는 상태에서는 병원에서 항생제 약을 처방해도 효과가 잘 나타나지 않게 된다.

 

● 이대 목동 병원 신생아 사망 원인은 주사제 세균 감염

2017년 12월 16일, 이대 목동 병원에서 신생아 4명이 사망한 원인이 의료진이 지질(lipid) 영양제를 준비하는 단계에서 영양제가 균에 오염된 탓이라는 질병 관리 본부의 조사 결과가 나왔다. 이에 따라 경찰은 이 병원 신생아 중환자실 소속 교수 2명을 추가 입건해 조사한 뒤, 수사를 마무리할 예정이다. 서울 지방 경찰청 광역 수사대는 “질병 관리 본부가 신생아들이 걸린 패혈증의 원인과 관련해 ‘주사제 준비 단계에서의 오염이 역학적 개연성이 있다’고 통보해왔다”고 2018년 03월 04일 밝혔다.

 

경찰에 따르면, 질병 관리 본부는 2018년 01월 국립 과학 수사 연구원의 발표를 인용해 신생아들의 사망 원인을 시트로박터 프룬디(Citrobacter freundii)균 감염에 의한 패혈증으로 확정하고, 이후 시트로박터(Citrobacter)균의 감염 경로를 추적하는 역학 조사를 해왔다. 신생아들은 사망 전날인 2017년 12월 15일 중심 정맥관을 통해 시트로박터(Citrobacter)균에 오염된 지질 영양제를 맞고, 패혈증에 걸린 것으로 밝혀졌다.

 

● 주사액을 신생아 용량으로 나누는 과정에서 오염

 

이대 목동 병원 신생아실에서 100㎖ 용량의 지질(lipid) 영양제를 신생아 투여 용량인 20㎖ 단위로 나누는 과정에서 시트로박터(Citrobacter)균에 오염됐을 가능성이 있다. 질병 관리 본부는 지질 영양제를 개봉해 주사기와 필터. 관 등 ‘수액 세트’에 연결하는 준비 과정에서 영양제에 균에 오염됐을 역학성 개연성이 있다고 판단했다. 무균 검사 결과, 해당 지질 영양제 자체에서는 아무런 균이 검출되지 않았기 때문이다. 경찰이 식품 의약품 안전처에 별도로 검사를 의뢰한 결과, ‘수액 세트’에서도 균이 나오지 않았다.

 

경찰은 “수액 세트는 무균 제품이라 비닐로 밀봉돼 운반되는데, 지침상 이를 개봉해 주사제와 연결할 때마다 전에 손을 물로 씻은 다음, 알코올로도 소독하게 돼 있다”면서 “간호사 중 일부가 위생 관리 지침을 어긴 것으로 보인다”고 설명했다. 경찰은 “주사제의 감염을 예방하기 위해 한 병의 주사제를 나눠서 투여해서는 안 되며, 준비된 주사제는 즉시 투여하거나 냉장 보관해야 한다는 방침 또한 어겨졌다”면서 “수간호사와 전공의·교수들은 이를 관리 감독하지 않은 책임이 있다”고 밝혔다.

 

경찰은 신생아 중환자실의 감염 위생 관리를 지도·감독할 책임이 있는 전담 교수들인 박모 교수와 심모 교수를 업무상 과실 치사 혐의로 추가로 입건할 예정이다. 사망한 신생아들에게 투여된 주사제를 직접 만졌던 간호사 2명, 간호사들을 관리 감독하는 수간호사, 해당 주사제를 처방한 전공의 강모씨, 신생아 중환자실 주치의 조수진 교수 등 5명은 2018년 01월 이미 업무상 과실치사 혐의로 입건된 상태이다. 경찰 관계자는 “추가로 입건되는 교수들을 내주 중에 피의자 신분으로 조사한 다음, 이달 중순께 수사를 마무리해 검찰에 송치할 방침”이라고 말했다.

 

● 신생아 사망 세균, 수액 만나면 더 치명적

 

대한 의학회가 발행하는 국제 학술지 'JKMS' 2018년 04월호에 따르면, 서울대 병원 감염 내과 오명돈 교수팀은 신생아 연쇄 사망의 원인으로 지목된 시트로박터 프룬디균(Citrobacter freundii)을 지질(lipid) 영양제 스모프리피드에 넣어 배양하는 실험을 했다. 시트로박터(Citrobacter)균은 다른 균 보다 유독 스모프리피드 주사액에서 급속히 증식하는 특징을 보였다. 시트로박터(Citrobacter)균 1개 군집을 스모프리피드에 넣고 24시간이 되자 그 수가 100만 CFU/㎖(세균 세는 단위)으로 증가했다.

 

시트로박터균의 이 같은 증가 속도는 병원 감염을 일으키는 대표적인 항생제 내성균인 'MRSA'(메티실린 내성 황색 포도상 구균) 보다도 빠른 것으로 측정됐다. 시트로박터(Citrobacter)균은 아미노산, 포도당, 생리식염수 등의 다른 주사액에서도 잘 자랐지만, 특히 지질 영양제 스모프리피드에서 가장 급격히 증식하는 특징을 보였다. 지질 주사제의 영양분은 박테리아(bacteria)가 성장하는 데 이상적인 환경이 된다.

 

이대 목동 병원 신생아실에서 100㎖ 용량의 주사액을 신생아 투여 용량인 20㎖ 단위로 나누는 과정에서 시트로박터균에 오염됐다면, 이로 인한 전격성 패혈증이 사망의 직접적인 원인이 될 수 있다. 눈여겨볼 대목은 시트로박터균을 넣은 스모프리피드에서 지름 5μm 이상 크기의 지방 덩어리가 시간이 지남에 따라 매우 증가했다는 점이다. 시트로박터균 주입 후 24시간이 지나자 스모프리피드 주사액에서 직경 20μm 이상의 지방 덩어리가 상당수 관찰됐으며, 최대 40μm까지 커진 지방 덩어리도 있었다.